Магниторезонансная терапия при лечении черепно-мозговых травм

способ магнитолазерной терапии черепно-мозговой травмы

Изобретение относится к травматологии и предназначено для лечения черепно-мозговой травмы. Лазерными лучами с длиной волны 0,63 мкм и 0,89 мкм воздействуют на лобную и височную доли, на сонные артерии, паравертебрально на шейный отдел позвоночника. Лазерными лучами с длиной волны 0,89 мкм на частоте 80-1500 Гц последовательно, дважды изменяя глубину, используя сначала немагнитные зеркальные насадки с глубиной проникновения 2-4 см, а затем магнитные аксиальные насадки с глубиной проникновения 6-8 см и соответственно уменьшая площадь проникновения лучей, контактно сканируют лобную долю, начиная от надбровных дуг до границы роста волос, в течение 30-60 с. Перемещают лучи и сканируют передневисочные области над скуловой костью вдоль границы роста волос и до ушных раковин в течение 30-60 с. С переходом лазерными лучами на точки пульсации сонных артерий на шее с двух сторон одновременно удерживают контактно лазерные лучи с радиальными магнитными насадками с глубиной проникновения 4-6 см в этих точках в течение 2-4 мин. Перемещают лазерные лучи с аксиальными магнитными насадками и паравертебрально сканируют в контактном режиме шейный отдел позвоночника на уровне С1-С7 позвонков в течение 2-4 мин с последующим воздействием лазерными лучами с зеркальными насадками на область сосцевидных отростков с двух сторон одновременно контактно в течение 2-4 мин. Способ позволяет нормализовать состояние человека в максимально короткие сроки, снизить дозы лекарственных препаратов, корректировать иммунные реакции, уменьшить степень выраженности парезов и параличей. 3 з.п. ф-лы.

Область техники
Изобретение относится к способу консервативного лечения черепно-мозговой травмы при помощи низкоинтенсивных инфракрасных лазеров.

Уровень техники
Известен способ применения высокоинтенсивных лазеров для хирургического лечения осложненной черепно-мозговой травмы. Способ предусматривает использование высокоинтенсивного лазерного луча для разреза мягких тканей в области операционной раны и остановки кровотечения сосудов при удалении оболочечных гематом (Методические рекомендации ГНЦ, Москва, 1991 год). Недостатками его являются ограниченная возможность применения лазеров при черепно-мозговой травме, необходимость специальных стационарных условий, невозможность применения в условиях поликлиники и на дому.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявленному способу является способ магнитолазерного воздействия на головной мозг для консервативного лечения психических, психоэндокринологических и сосудистых заболеваний (Картелишев А.В. Магнитолазерная терапия в психиатрии и психоэндокринологии. – Москва, 1996 г.). Для лечения применяют низкоинтенсивные лазерные аппараты “Узор-2К” с длиной волны 0,89 мкм, частотой импульсов 80-1500 Гц при мощности в импульсе 4-5 Вт, с мощностью постоянного магнитного поля 40-60 мТл. Метод предусматривает точечное воздействие лазерным лучом на лобную и височную доли в течение 15-30 секунд с различным по глубине и площади проникновением лазерного луча, далее на сонные артерии на частоте не более 1500 Гц в течение 1 – 2 минут, паравертебрально на шейный отдел позвоночника на частоте не более 1500 Гц в течение 1 – 2 минут.

Существующий традиционный метод консервативной терапии имеет недостатки, связанные с патогеническими особенностями черепно-мозговой травмы – выраженным ангиоспазмом, тромбозом сосудов с развитием зоны грубой ишемии, внутриклеточной гипоксией, нарушением циркуляции ликвора и кровообращения, развитием локального или распространенного отека мозга, которые препятствуют проникновению лекарств к очагу поражения мозга, т.к. большая часть препаратов останавливается на границе зоны ишемии, не достигая глубинных отделов контузионных очагов, клеток, находящихся в состоянии парабиоза, что определяет грубые морфологические изменения в отдаленном посттравматическом периоде, развитие атрофических процессов или кистообразование в зоне ушиба.

В результате, эффективность лечения при использовании способа, описанного в прототипе, недостаточная. Регресс неврологической симптоматики наступает медленно. Срок реабилитации больных значительный.

Раскрытие изобретения
В основу настоящего изобретения положена задача восстановления нормализации жизнедеятельности человека, утерянной в результате черепно-мозговой травмы, в максимально короткие сроки; снижение доз лекарственных препаратов, возможности широкого применения при лечении разной степени сложности черепно-мозговой травмы в раннем периоде в условиях стационара, а также широкого использования метода в условиях поликлиники.

Способ лечения черепно-мозговой травмы с применением полупроводниковых лазерных аппаратов осуществляют лазерными лучами путем воздействия на лобную и височные доли с различными по глубине и площади их проникновения, далее на сонные артерии, паравертебрально на шейный отдел позвоночника, отличающийся тем, что лазерными лучами на частоте 80-1500 Гц последовательно, дважды изменяя глубину и площадь проникновения лучей, контактно сканируют лобную долю, начиная от надбровных дуг до границы роста волос, в течение 30-60 секунд, перемещают лучи и сканируют передневисочные области над скуловой костью вдоль границы роста волос и до ушных раковин в течение 30-60 секунд, перемещают лучи на точки пульсации сонных артерий на шее с двух сторон одновременно и удерживают контактно лучи в этих местах в течение 2-4 минут, перемещают лазерные лучи и паравертебрально в течение 2-4 минут контактно сканируют шейный отдел позвоночника на уровне C1-C7 позвонков, а затем лазерными лучами в течение 2-4 минут излучатели удерживают контактно в области сосцевидных отростков с 2-х сторон одновременно.

Лучший вариант осуществления изобретения
Для лечения больных с черепно-мозговой травмой использован аппарат “Узор-2К” с диапазоном частот 80-1500 Гц, мощностью в импульсе 4-5 Вт, с мощностью постоянного магнитного поля 40-60 мТл.

Лечение проводится по следующей методике.

Больной находится в положении лежа на спине или сидя.

Лазерными лучами оказывают воздействие на лобную долю от надбровных дуг до границ роста волос в контактном сканирующем режиме с применением сначала немагнитных зеркальных насадок, а затем магнитных аксиальных насадок для возможности лазерного воздействия на глубину 2-7 см, на частоте 80-1500 Гц в течение 30-60 секунд.

Особенно показано воздействие лазерных лучей на лобную зону при контузионных очагах в лобно-базальных отделах, при наличии психотических расстройств, обусловленных черепно-мозговой травмой и гипоталамо-гипофизарную зону мозга, отвечающие за анализ информации и памяти.

Контактно сканируют передневисочные области над скуловой костью и вдоль границы роста волос до ушных раковин двумя лазерными излучателями одновременно с применением аксиальных магнитных и зеркальных немагнитных насадок на частотах 80-1500 Гц в течение 30-60 секунд с каждой насадкой. В передневисочной области расположена зона Брока – речевой центр, воздействие на который показано при наличии дизартрий, нередко встречающихся при черепно-мозговой травме. Над скуловой костью на границе роста волос проецируется средняя мозговая артерия, начальные отделы передней мозговой артерии, задняя мозговая артерия. Лазерные лучи оказывают воздействие на большую часть артерий Виллизиевого круга.

Двумя излучателями с радиальными магнитными насадками контактно точечно воздействуют на места пульсации сонных артерий на шее одновременно с 2-х сторон в течение 2-4 минут на частоте 80-1500 Гц. Воздействие лазерных лучей на крупные кровеносные сосуды шеи снимает спазм с интракраниальных отделов сосудов, умеренно снижает вязкость крови, активизирует раскрытие дополнительной капиллярной сети, способствует увеличению кровенаполнения мозга.

Паравертебрально сканируют двумя лазерными излучателями с аксиальными магнитными насадками шейный отдел позвоночника на уровне C1-C7 позвонков, на частоте 80-1500 Вт в течение 2-4 минут, тем самым оказывают воздействие на парасимпатические ганглии на уровне шейного отдела позвоночника.

Излучатели с зеркальными насадками удерживают контактно в течение 2-4 минут на частоте 80-1500 Гц одновременно с 2-х сторон в области сосцевидных отростков. В этой области расположена зона Вернике, корковый слуховой центр, что особенно важно при наличии кохлеарных расстройств.

При наличии контузионных очагов при черепно-мозговой травме в проекции очага проводят контактное сканирование двумя лазерными излучателями с аксиальными магнитными насадками с последующей заменой их на немагнитные зеркальные на частоте 80-1500 Гц, одновременно по 1-2 минуты при каждой смене насадок.

При нарушении ликвоциркуляции с развитием синдрома внутричерепной гипер- или гипотензии двумя лазерными излучателями с аксиальными магнитными насадками одновременно на частоте 80-1500 Гц контактно сканируют линию в проекции переднего продольного синуса в течение 1-2 минуты.

Применение магнитолазерной терапии в остром периоде черепно-мозговой травмы имеет ряд противопоказаний следующего плана:
– при наличии синдрома кровоточивости;
– абсолютно противопоказано применение магнитолазерной терапии при явлении продолжающегося внутричерепного кровотечения;
– при наличии внутричерепных гематом, гидром контузионных очагов, вызывающих сдавление мозга и дислокацию его структур;
– при травматическом шоке, коме или тяжелых повреждениях мозга с развитием аппалического синдрома или вегетативного статуса с необратимыми повреждениями коры головного мозга;
– при острых психических реакциях или психомоторном возбуждении пациента;
– при наличии обширных ран мягких тканей головы, а также операционных ран до снятия швов.

Курс лечения черепно-мозговой травмы назначают в зависимости от степени тяжести травмы продолжительностью 8-15 процедур ежедневно. Таким образом, способ магнитолазерной терапии черепно-мозговой травмы по описанной методике по сравнению с прототипом имеет ряд преимуществ, а именно: лазерному воздействию подвергаются пораженные участки мозга, корковые центры, магистральные и региональные сосуды головного мозга, места продуцирования и всасывания ликвора, вегетативные ганглии шеи, корректируются иммунные реакции. Преимущества заявленного способа позволяют уменьшить остроту проявления головной боли, головокружение, тошноты, на 10-15% снижается длительность сохранения оболочечной симптоматики, на 18-20% уменьшается степень выраженности парезов и параличей конечностей, ускоряется процесс расширения объема памяти и внимания, повышается степень работоспособности, упорядочивается психическая деятельность.

Описанным методом в отделении нейрохирургии за период с января по март 1999 года пролечено 92 пациента, из них 25 больных с сотрясением мозга, 67 больных с ушибами головного мозга разной степени тяжести. Возраст больных от 12 до 65 лет; 66 больных мужчин и 26 женщин. У больного 39 лет имелись два контузионных очага в лобной доле с внутримозговой гематомой. После 15 сеансов МЛТ на контрольной компьютерной томографии, проведенной через месяц, внутримозговые гематомы полностью рассосались. Больному с контузионным очагом и внутримозговой гематомой в левой височной области с зоной отека вокруг очага проведено 10 сеансов магнитолазерной терапии по описанной методике. На контрольной компьютерной томографии через две недели отмечена положительная динамика в виде значительного уменьшения перифокального отека и уменьшения гидроцефалии. У 18 больных с сотрясением мозга стойкое улучшение наблюдалось после 2-3 процедур магнитолазерной терапии. У 7 больных с выраженными сопутствующими цереброваскулярными заболеваниями положительный эффект наблюдался с 5-6 сеанса. У 42 больных с ушибами головного мозга после применения магнитолазерной терапии наблюдался быстрый регресс общемозговой симптоматики (уменьшалась головная боль, головокружение, нормализовался сон и мышечный тонус). У 15 больных уменьшилась выраженность парезов, улучшилась речь и походка.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ магнитолазерной терапии черепно-мозговой травмы осуществляют лазерными лучами с длиной волны 0,63 мкм и 0,89 мкм путем воздействия на лобную и височную доли с различными по глубине и площади проникновения лазерных лучей, далее на сонные артерии, паравертебрально на шейный отдел позвоночника, отличающийся тем, что лазерными лучами с длиной волны 0,89 мкм на частоте 80 – 1500 Гц последовательно дважды изменяя глубину используя сначала немагнитные зеркальные насадки с глубиной проникновения 2 – 4 см, а затем магнитные аксиальные насадки с глубиной проникновения 6 – 8 см и соответственно уменьшая площадь проникновения лучей контактно сканируют лобную долю, начиная от надбровных дуг до границы роста волос в течение 30 – 60 с, перемещают лучи и сканируют передне-височные области над скуловой костью вдоль границы роста волос и до ушных раковин в течении 30 – 60 с, с переходом лазерными лучами на точки пульсации сонных артерий на шее с двух сторон одновременно, удерживая контактно лазерные лучи с радиальными магнитными насадками с глубиной проникновения 4 – 6 см в этих точках в течение 2 – 4 мин, затем перемещают лазерные лучи с аксиальными магнитными насадками и паравертебрально сканируют в контактном режиме шейный отдел позвоночника на уровне С1 – С7 позвонков в течение 2 – 4 мин, с последующим воздействием лазерными лучами с зеркальными насадками на область сосцевидных отростков с двух сторон одновременно контактно в течение 2 – 4 мин.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии контузионных очагов головного мозга проводят облучение двумя излучателями с аксиальными магнитными насадками с глубиной проникновения 6 – 8 см с последующей заменой на зеркальные немагнитные с глубиной проникновения 2 – 4 см в режиме сканирования проекции контузионных очагов в течение 1 – 2 мин при каждой смене насадок.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при нарушениях ликвороциркуляции последовательно перемещают лазерные лучи с аксиальными магнитными насадками с глубиной проникновения 6 – 8 см в сканирующем режиме вдоль проекции переднего продольного синуса в течение 1 – 2 мин.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что изменение глубины и площади проникновения лазерных лучей осуществляют с помощью сменных аксиальных и радиальных магнитных и зеркальных немагнитных насадок.

Лечение черепно-мозговых травм

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это совокупность контактных повреждений костей и мягких тканей черепа, которые имеют одинаковый механизм и время появления.

Классификация повреждений

Наиболее часто черепно-мозговые травмы разделяют следующим образом:

• открытая (сопровождается нарушением целостности кожи, а дном раны являются кость или более глубоколежащие слои ткани);
• закрытая (кожные покровы могут быть незначительно повреждены, но сам апоневроз остается целым).

По степени тяжести различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму ЧМТ.

При осмотре пациента и постановке диагноза также отмечают форму черепно-мозговой травмы:

• изолированную (внечерепные повреждения отсутствуют);
• сочетанную (одновременное повреждение других органов);
• комбинированную (одномоментное воздействие на организм нескольких травмирующих факторов).

Виды ЧМТ

Перелом костей черепа. Нарушение целостности черепной коробки. Представляет собой опасную травму, способную привести к повреждению мозга.

Сотрясение головного мозга. Относительно легкая травма головного мозга, которая может спровоцировать нарушение некоторых неврологических функций. Ее основные симптомы – головокружение, головная боль, тошнота, рвота, слабость, шум в ушах. Обычно они проходят в течение одной-двух недель. При сильной травме возможна потеря сознания и появление амнезии. Именно они являются критериями тяжести патологического процесса.

Ушиб головного мозга. Повреждение тканей головного мозга с последующим развитием очага некроза. Оно возникает в результате удара мозга о внутреннюю поверхность черепной коробки. При этом в результате инерции образуется ушибленная рана и с противоположной стороны. Клинически травма проявляется утратой или спутанностью сознания, головной болью, сонливостью, амнезией, тошнотой с рвотой. Более специфические признаки зависят от конкретного места ушиба головного мозга.

Диффузное аксональное повреждение. Деструкция белого вещества головного мозга, вызванная разрывом большого количества аксонов. Пациент с такой травмой находится в коме. У него обычно наблюдаются грубые нарушения дыхания, парезы конечностей и ряд вегетативных расстройств: повышение температуры тела, потливость, скачки артериального давления.

Сдавление головного мозга. Патологический процесс, вызванный гематомой, гигромой, костью при вдавленном переломе, при котором происходит смещение вещества головного мозга в резервное пространство черепа. При истощении компенсаторных механизмов возникает угрожающее жизни состояние. Специфические симптомы зависят от места сдавливания.

Внутричерепное кровоизлияние. Происходит при разрыве кровеносного сосуда и выходе крови в полость черепа. Это провоцирует повышение внутричерепного давления и способно привести к повреждению нервной ткани. Основные симптомы – резкая головная боль, тошнота, рвота и потеря сознания, после чего присоединяются признаки сдавливания головного мозга.

Очень часто черепно-мозговая травма бывает комбинированной, когда у пациента есть сразу несколько типов повреждений. Это требует немедленного лечения, которое проводится одновременно с обследованием, поскольку состояние больного быстро ухудшается.

Диагностика ЧМТ

После поступления пациента в реанимацию врачи проводят ряд лечебно-диагностических мероприятий.

• Осмотр. Его цель – обнаружение наружных повреждений кожи, выявление деформации суставов, кровотечений и ликвореи из носа, ушей, прямой кишки и уретры.
• Рентгенологическое исследование. Врач проводит рентгенографию черепа, всех отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза, а также верхних и нижних конечностей. Снимки делают в двух проекциях.
• УЗИ. Исследуют брюшную полость, забрюшинное пространство и грудную клетку.
• ЭКГ. Оценивают состояние сердца.
• КТ/МРТ головного мозга. Помогает выявить очаг патологии, состояние и степень повреждения головного мозга.
• Лабораторные исследования. Кроме общих анализов крови и мочи, проводят биохимию и уточняют уровень сахара в крови.

Пациентам с черепно-мозговой травмой необходима немедленная консультация нейрохирурга, травматолога и хирурга общего профиля.

Лечение ЧМТ

Лечение черепно-мозговой травмы обычно проходит в два этапа: неотложная помощь сразу после получения повреждения и терапия для стабилизации состояния, проводимая в условиях стационара. После получения результатов обследования нейрохирург принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. Параллельно с этим постоянно ведется мониторинг внутричерепного давления. В тяжелых случаях проводят интубацию. При отсутствии кровотечения в полость черепа пациентов лечат консервативно. При повышенном внутричерепном давлении, чтобы избежать последствий, могут назначаться барбитураты, а для профилактики септических осложнений могут использовать антибактериальную терапию.

Питание пациенты с ЧМТ начинают получать спустя 3 суток после травмы. Объем порций увеличивают постепенно, в течение недели доводя его до необходимой. При невозможности энтерального питания его в виде специальных препаратов вводят парентерально. При развитии эпилептических приступов врач обычно назначает противосудорожные препараты в минимальных дозах. Показаниями к хирургическому вмешательству служат эпидуральные гематомы, размер которых достигает 30 см 3 , а также субдуральные гематомы толщиной более 10 см.

Лечение черепно-мозговой травмы в ЛДЦ на Вернадского

В Москве в ЛДЦ на Вернадского специалисты окажут квалифицированную медицинскую помощь при черепно-мозговой травме, а также помогут устранить ее последствия. Прежде всего врачи клиники тщательно обследуют пациента и выявляют все повреждения, после чего принимают решение о тактике дальнейшего лечения, мерах реабилитации и профилактике осложнений. Если у Вас возникли вопросы или Вы хотите записаться на прием, звоните нам по указанному вверху страницы телефону.

Черепно – мозговая травма. Алгоритм лечения

Сергей Анатольевич Деревщиков.
659700.Республика Алтай, г.Горно – Алтайск. пр.Коммунистический, 130, Республиканская больница, отделение анестезиологии – реаниматологии.
Тел. 2-58-89, E-mail: dsa@mail.gorny.ru

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

1.1. При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия – интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров.

Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где ? Когда ? Что произошло? Из – за чего, после чего? Что было раньше?

1.2. Определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.

на словесную команду

выполнение словесной команды

сгибание конечности на боль

разгибание конечности на боль

Всего 3 – 15 баллов.

СООТВЕТСТВИЕ характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

15 – ясное сознание

13 – 14 – оглушение.

3 – смерть мозга.

1.4 Больные, у которых поставлен диагноз ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования.

при поступлении в отделение.

через сутки и затем ежесуточно.

1.4 Объем обследования при диагнозе ЧМТ:

Неврологическое обследование (невропатолог).

Рентгенография грудной клетки и черепа в двух проекциях.

Компьютерная томография – при неясном диагнозе.

Люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации.

Лабораторное обследование по стандартной схеме.

2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

режим умеренной гипервентиляции.

тиопентал натрия, мидазолам, фторотан до 1 об.%, наркотические аналгетики, бензодиазепины.

оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике.

Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

После окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания. Перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании!

3.ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (1 ПЕРИОД) ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления.

3.1 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

При наличии признаков аспирационного синдрома, нарушения сознания по типу комы, глубокого сопора — немедленная интубация трахеи.

При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности показана экстренная лечебно — диагно-стическая бронхоскопия.

3.2 СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ.

Стремиться к нормодинамическому или умеренно гипердинамическому состоянию гемодинамики. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить полном объеме.

3.3 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

Показания к ИВЛ при ЧМТ:

Коматозное состояние (3 – 8 баллов по шкале Глазго).

Гипер и гипо вентиляционный синдром.

Нарушение ритма дыхания.

Необходимость в проведении лечебного наркоза.

При признаках нарастания внутричерепной гипертензии.

При сопутствующих повреждениях грудной клетки.

При травматическом шоке 2 – 3 ст.

При признаках декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ВОПРОС РЕШАТЬ В ПОЛЬЗУ ИВЛ!

Если предполагается длительная ИВЛ – желательна назотрахеальная интубация. Интубационную трубку дополнительно фиксировать лейкопластырем.

При нарушении синхронизации больного с аппаратом ИВЛ в раннем периоде целесообразно использовать мышечные релаксанты.

Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному седативных и наркотических препаратов.

3.4 БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

Цель: стремиться поддержать параметры в указанных пределах до выхода больного из тяжелого состояния.

Больному придать положение с приподнятым головным концом (30-40 градусов).

РаО2 > 70 мм.рт.ст. SрО2 > 92 %.

РаСО2 35 – 40 мм.рт.ст.

АД сист. > 100 100 г/л. Гематокрит – 30 – 35 процентов.

Температура тела 60 мм.рт.ст.

Внимание!. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Начать не позднее трех часов с момента поступления.

Закрытая травма – пенициллин 2,0 через 4 часа в/в, в/м. или ампициллин 1,0 * 6р/сут в/в, в/м.

Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром.

Пенициллин 3,0 через 4 часа в/в , в/м + цефалоспорины, желательно третьего поколения (клафоран, цефтриаксон).

Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств (канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг или диоксидин 0,5 мг/кг).

Используется при ЧМТ различной тяжести.

При тахикардии; 110 уд.в мин – анаприлин (обзидан) по 20 – 40 мг * 1 – 4 р/сут в зонд или другие блокаторы.

Внимание! Если больной получает нимотоп блокаторы не назначать.

При повышении температура тела более 37,50 С – нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2,0 – 4,0 в/в * 3 – 4 р/сут). При неэффективности – проводится физическое охлаждение больного (например – влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады (седуксен, аминазин).

4.1ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (первый период).

Критерии: 3 – 8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД, ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7 – 14 дней.

4.1.1 Тиопентал натрия

2 – 4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5 – 3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать поверхностный наркоз (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со 2 суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 – 2р/сут.

При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (например седуксен по 10 мг/ в.в 3 – 5 р/сут). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики.

4.1.2 Магнезиальная терапия.

Если нет противопоказаний (гиповолемия должна быть устранена, АД сист. > 100 мм.рт ст), введение начать с момента поступления больного.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15 – 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 – 2 гчас в течение 48 часов. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

Внимание! – Назначать в наиболее ранние сроки. Через 8 часов после травмы указанная ниже терапия менее эффективна!

При назначении учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, огнестрельных ранений, язвенная болезнь в обострении и др.

Препарат выбора – метилпреднизолон натрия сукцинат. Другие глюкокортикоидные препараты, возможно, менее эффективны.

Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в течение 10 – 15 минут. Затем по 5 мг/кг/час дозатором или болюсом в течение суток. В последующие 48 часов – по 2,5 мг/кг в час. Другие глюкокортикоидные препараты – в эквивалентных дозах.

При отсутствии достаточного количества препарата – использовать в меньших дозировках.

4.1.4 Тирилазад мезилат

(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 8 дней.

Примечание: стоимость курсового лечения данным препаратом составляет несколько тысяч долларов. Если нет указанного препарата, то Вит.”Е” 30 % – 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 8 дней.

4.1.5 Инфузионная терапия.

Равномерно в течение суток – 2,0 -2,5литра (30 – 35 мл/кг/сут) 2 сутки.физ р-р 0,9% в.в

Равномерно в течение суток – 1, 5 -2,0 литра (25 – 30 мл/кг/сут)

С конца вторых или в начале третьих суток переход на зондовое питание с калорийностью

1 -1,5 ККАЛ/сут в общем объеме до 1,5 – 2.5 л/сут.

В последующие дни калорийность питания постепенно доводим до реальных метаболических потребностей больного.

4.2 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (первый период).

Критерии: 9 – 12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушарии, экстрапирамидная система

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечнос тей, каталептическое состояние, гипертермия>37 320мосм/л осмодиуретики не использовать.

6.2 При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1. Но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 8 – 10 мг/кг.

6.3 Ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии. Но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений.

6.4 Умеренная гипотермия (31 – 330 С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна.

6.5 В наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия.

Производится быстрая инфузия (4 –5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 4 мл/кг. Затем проводится лечение, предусмотренное пунктом 6.2(чаще) или 6.1 данного раздела.

7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ.

Санационно – диагностическая фибробронхскопия. Обязателен осмотр трахео – бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо – обструктивного синдрома.

2. Повороты в постели каждые два часа.

3.Туалет ротовой полости каждые шесть часов.

4.При наличии гнойного отделяемого из интубационной трубки, трахеостомы – введение в нее антибиотиков, антисептиков.

5.Наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ,

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение начинать сразу после установления диагноза!

При травматическом менингите, если ранее не получал лечения:

Пенициллин 3,0 * 12 р/сут в/в + цефалоспорины третьего поколения, например цефотаксим (клафоран) 2,0 * 6 р/сут или цефтриаксон 2,0 * 2 р/сут в/в + гентамицин 0,2 мг/кг или канамицин 2 мг/кг субарахноидально.

При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение двух суток – рассмотреть возможность применения одного или нескольких из приведенных ниже препаратов: меронема или тиенама 4 – 6 г/сут, диоксидина 1,0 – 1,2 г/сут, ципрофлосацина 1,2– 1,8 г/сут. При пенициллинрезистентной кокковой микрофлоре – рифампицин 0,9 – 1,2 г/сут или ванкомицин 3 – 4 г в/в . Суточную дозу всех перечисленных препаратов вводят внутривенно за 3 – 4 введения.

Субарахноидально вводят амикацин 1 мг/кг или бруламицин 0,2 мг/кг.

Дополнительно : метрогил 500 мг * 4 р/сут в/в – при подозрении на анаэробную инфекцию, при наличии абсцесса мозга.

не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром).

проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора.

9.ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

после операций, связанных с трепанацией черепа при ЧМТ на фоне сохраненного сознания (у больных без признаков ушиба мозга тяжелой степени, мозговой гипертензии) – вдавленный перелом, перелом свода, эпи и субдуральные гематомы в ранней стадии небольшого объема и т.д.

Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства.

В послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным.

Использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости.

Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом.

Медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 4).

Магниторезонансная терапия при лечении черепно-мозговых травм

III. Очаговые неврологические симптомы:

1. Стволовые признаки:

Зрачки paвны, с живой реакцией на свет, корнеальные рефлексы сохранены;

Корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм;

Одностороннее расширение зрачков, клонико-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела;

Грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двусторонние патологические знаки, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела;

Двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, apeфлeкcия, мышечная атония.

2. Полушарные и краниобазальные признаки:

Выделяют следующие 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой:

1. Удовлетворительное.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелое.
4. Крайне тяжелое.
5. Терминальное.

Удовлетворительное состояние

При квалификации состояния как удовлетворительного, допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, и жалобы пострадавшего.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует;
Прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести

Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

Cостояние сознания — ясное или умеренное оглушение;

Тяжелое состояние

Угроза для жизни — значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния.
Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние

1. стволовые — выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тонический спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);
2. полушарные и краниобазальные — выражены резко (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

Угроза для жизни — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния.
Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние

1. стволовые — двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;
2. полушарные и краниобазальные — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно.

Последствия черепно-мозговой травмы

Последствия черепно-мозговой травмы включают в себя широкую группу клинических нарушений различной выраженности.

Подавляющее большинство травм головы являются лёгкими и проходят без стойких последствий.

Очаговые симптомы травматического повреждения мозга, как правило, оставляют какие-либо последcтвия.
Выделяют физические (двигательные), когнитивные и психосоциальные последствия травм.
Наиболее тяжелыми являются случаи с развитием хронических расстройств сознания.

Хронические расстройства сознания характеризуются высокой стоимостью медицинской помощи этой группе пациентов. Доля таких пациентов среди получивших тяжёлые травматические поражения головного мозга зависит от качества лечения и ухода. Пациенты полностью зависимы от ухаживающих лиц, а также качества лечения врачами возникающих осложнений.

Ведение пациентов с хроническими расстройствами сознания является мультидисциплинарной проблемой. Характерна смена места лечения ввиду длительности этих состояний: стационар (экстренная помощь) → реабилитационное учреждение (?) ↔ дом/отделение сестринского ухода ↔ стационар (врачебные манипуляции, лечение осложнений).

Стоимость лечения зависит от уровня оказанной медицинской помощи и эффективности профилактики осложнений.

У пациентов в состоянии комы полностью нарушена функция активирующих систем головного мозга, при этом отсутствует произвольное открывание глаз, невозможно разбудить пациента даже при использовании интенсивной сенсорной стимуляции.

ВС характеризуется полным отсутствием признаков произвольной реакции на окружающую среду или раздражители, связанные с собственной жизнедеятельностью. При этом сохраняется способность к спонтанному пробуждению, или пробуждению в ответ на внешние раздражители. С целью уменьшения стигмирующего характера термина, за рубежом для обозначения вегетативного («овощного») состояния используется эвфемизм – «unresponsive wakefulness syndrome (UWS)» – отсутствие реакций с сохранностью цикла сна-бодрствования.

Некоторые пациенты с грубыми нарушениями сознания имеют неврологические признаки, не характерные для ВС.

У этих пациентов отмечаются определенные признаки сознания, но получить четкий воспроизводимый сложный ответ невозможно.
Это – состояние минимального сознания (СМС).
СМС отличается от вегетативного состояния частичной сохранностью элементов сознания.

Естественные колебания спонтанного уровня бодрствования у каждого пациента делают понятие СМС скорее количественной, чем качественной характеристикой: у каждого отдельного пациента возможен многократный переход ВС ↔ СМС.

Лечение черепно-мозговых травм

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это совокупность контактных повреждений костей и мягких тканей черепа, которые имеют одинаковый механизм и время появления.

Классификация повреждений

Наиболее часто черепно-мозговые травмы разделяют следующим образом:

• открытая (сопровождается нарушением целостности кожи, а дном раны являются кость или более глубоколежащие слои ткани);
• закрытая (кожные покровы могут быть незначительно повреждены, но сам апоневроз остается целым).

По степени тяжести различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму ЧМТ.

При осмотре пациента и постановке диагноза также отмечают форму черепно-мозговой травмы:

• изолированную (внечерепные повреждения отсутствуют);
• сочетанную (одновременное повреждение других органов);
• комбинированную (одномоментное воздействие на организм нескольких травмирующих факторов).

Виды ЧМТ

Перелом костей черепа. Нарушение целостности черепной коробки. Представляет собой опасную травму, способную привести к повреждению мозга.

Сотрясение головного мозга. Относительно легкая травма головного мозга, которая может спровоцировать нарушение некоторых неврологических функций. Ее основные симптомы – головокружение, головная боль, тошнота, рвота, слабость, шум в ушах. Обычно они проходят в течение одной-двух недель. При сильной травме возможна потеря сознания и появление амнезии. Именно они являются критериями тяжести патологического процесса.

Ушиб головного мозга. Повреждение тканей головного мозга с последующим развитием очага некроза. Оно возникает в результате удара мозга о внутреннюю поверхность черепной коробки. При этом в результате инерции образуется ушибленная рана и с противоположной стороны. Клинически травма проявляется утратой или спутанностью сознания, головной болью, сонливостью, амнезией, тошнотой с рвотой. Более специфические признаки зависят от конкретного места ушиба головного мозга.

Диффузное аксональное повреждение. Деструкция белого вещества головного мозга, вызванная разрывом большого количества аксонов. Пациент с такой травмой находится в коме. У него обычно наблюдаются грубые нарушения дыхания, парезы конечностей и ряд вегетативных расстройств: повышение температуры тела, потливость, скачки артериального давления.

Сдавление головного мозга. Патологический процесс, вызванный гематомой, гигромой, костью при вдавленном переломе, при котором происходит смещение вещества головного мозга в резервное пространство черепа. При истощении компенсаторных механизмов возникает угрожающее жизни состояние. Специфические симптомы зависят от места сдавливания.

Внутричерепное кровоизлияние. Происходит при разрыве кровеносного сосуда и выходе крови в полость черепа. Это провоцирует повышение внутричерепного давления и способно привести к повреждению нервной ткани. Основные симптомы – резкая головная боль, тошнота, рвота и потеря сознания, после чего присоединяются признаки сдавливания головного мозга.

Очень часто черепно-мозговая травма бывает комбинированной, когда у пациента есть сразу несколько типов повреждений. Это требует немедленного лечения, которое проводится одновременно с обследованием, поскольку состояние больного быстро ухудшается.

Диагностика ЧМТ

После поступления пациента в реанимацию врачи проводят ряд лечебно-диагностических мероприятий.

• Осмотр. Его цель – обнаружение наружных повреждений кожи, выявление деформации суставов, кровотечений и ликвореи из носа, ушей, прямой кишки и уретры.
• Рентгенологическое исследование. Врач проводит рентгенографию черепа, всех отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза, а также верхних и нижних конечностей. Снимки делают в двух проекциях.
• УЗИ. Исследуют брюшную полость, забрюшинное пространство и грудную клетку.
• ЭКГ. Оценивают состояние сердца.
• КТ/МРТ головного мозга. Помогает выявить очаг патологии, состояние и степень повреждения головного мозга.
• Лабораторные исследования. Кроме общих анализов крови и мочи, проводят биохимию и уточняют уровень сахара в крови.

Пациентам с черепно-мозговой травмой необходима немедленная консультация нейрохирурга, травматолога и хирурга общего профиля.

Лечение ЧМТ

Лечение черепно-мозговой травмы обычно проходит в два этапа: неотложная помощь сразу после получения повреждения и терапия для стабилизации состояния, проводимая в условиях стационара. После получения результатов обследования нейрохирург принимает решение о необходимости оперативного вмешательства. Параллельно с этим постоянно ведется мониторинг внутричерепного давления. В тяжелых случаях проводят интубацию. При отсутствии кровотечения в полость черепа пациентов лечат консервативно. При повышенном внутричерепном давлении, чтобы избежать последствий, могут назначаться барбитураты, а для профилактики септических осложнений могут использовать антибактериальную терапию.

Питание пациенты с ЧМТ начинают получать спустя 3 суток после травмы. Объем порций увеличивают постепенно, в течение недели доводя его до необходимой. При невозможности энтерального питания его в виде специальных препаратов вводят парентерально. При развитии эпилептических приступов врач обычно назначает противосудорожные препараты в минимальных дозах. Показаниями к хирургическому вмешательству служат эпидуральные гематомы, размер которых достигает 30 см 3 , а также субдуральные гематомы толщиной более 10 см.

Лечение черепно-мозговой травмы в ЛДЦ на Вернадского

В Москве в ЛДЦ на Вернадского специалисты окажут квалифицированную медицинскую помощь при черепно-мозговой травме, а также помогут устранить ее последствия. Прежде всего врачи клиники тщательно обследуют пациента и выявляют все повреждения, после чего принимают решение о тактике дальнейшего лечения, мерах реабилитации и профилактике осложнений. Если у Вас возникли вопросы или Вы хотите записаться на прием, звоните нам по указанному вверху страницы телефону.